Várakozás - NINCS

Hálapénz  - NINCS

Profi ellátás - VAN !

 

Velünk az állami járóbeteg-ellátást teljes egészében ki tudod váltani.
Gyorsan, hosszú várakozás nélkül juthatsz még a nagyértékű diagnosztikai vizsgálatokhoz is.

A  BIZTOSÍTÁSI CSOMAG TARTALMA

Egészségbiztosítási csomagunk színvonalas egészségügyi szolgáltatások magánszolgáltatóknál történő gyors megszervezését és finanszírozását nyújtja. A biztosító a betegirányítás (ellátás-szervezés) keretében az orvos- beteg találkozót a biztosított igényeinek megfelelően az ellátást nyújtóval megszervezi, az ügyfélnek több időpontot is felajánlva.

A járóbeteg-szakellátás körébe a szakorvosi vizsgálatok és az ambuláns beavatkozások tartoznak. A szakorvosi vizsgálatok igénybevételéhez beutaló nem, azonban orvosi indokoltság szükséges, ezt az ellátásszervező egy egyeztetés során tudja megítélni.

Bejelentkezés:
A biztosítottak önmaguk azonosítása után telefonon, vagy online jelentik be szolgáltatási igényüket, majd maghatározott orvos-szakmákban és szolgáltatói helyszíneken akár azonnal időpontot is kaphatnak.

Azon esetekben, ahol a panaszok alapján nem egyértelműen eldönthető az orvosi szakterület, vagy vizsgálni szükséges az orvosi indokoltságot, illetve a páciens szakorvosi javaslattal érkezik, esetleg összetettebb szervezés igénye merül fel a bejelentést az ellátásszervező diszpécserei fogadják és a biztosítottat a szakmailag leginkább megfelelő helyre irányítják.

A járóbeteg-szakellátást az összes elérhető orvos- szakmában biztosítjuk a páciensek számára.

A diagnosztikai vizsgálatok a járóbeteg szakellátáshoz hasonló módon vehetők igénybe. Itt azonban mindig írásos orvosi javaslatra, illetve beutalóra van szükség. Ennek oka az, hogy egy adott panasz esetén – általában egy első vizsgálatot követően – csak a szakemberek tudják megítélni, hogy pontosan milyen diagnosztikai vizsgálatra lesz szükség.

Az általános diagnosztika az alábbi szolgáltatásokat tartalmazza:

  • laborvizsgálatok – minden az orvosi gyakorlatban szokásos vizsgálat (~171 féle paraméter)
  • ultrahang vizsgálatok – hasi-, kismedencei, nyaki-lágyrészek, ízületek, stb.
  • röntgen vizsgálatok – mellkas, gerinc, végtagok, agykoponya, gyomor-bélrendszer, stb.

A járóbeteg-szakellátás és a diagnosztikai vizsgálatok kockázata fedezetet nyújt a biztosítási szerződés megkötése előtt már fennálló betegségekre is (kivétel: krónikus betegségek kúraszerű kezelése és a panasz nélküli kontroll vizsgálatok).


A nagyértékű diagnosztikai vizsgálatok szintén a fentiekhez hasonlóan kerülnek megszervezésre. Ebben az esetben a speciális vizsgálatot szinte mindig szakorvos, illetve specialista fogja indikálni. Ez a döntés általában egy, vagy több megszervezett orvosi konzultáció, illetve egyéb diagnosztikai vizsgálatok eredményét követően válik aktuálissá. Ezen vizsgálatok megszervezése jóval összetettebb, gyakran speciális előkészületeket, előzetes vizsgálatokat (pl. labor) igényel, ezért ez mindenképpen több időt vesz igénybe.

A nagyértékű diagnosztikai vizsgálatok körébe az alábbi szolgáltatások tartoznak:

  • PET-CT (pozitron-emissziós tomográfia)
  • CT (computer tomográfiás vizsgálat)
  • Cardio-CT (keringési rendszer computer tomográfiája)
  • MR (mágneses rezonancia vizsgálat)
  • endoszkópos vizsgálatok

A nagyértékű diagnosztika kockázata nem nyújt fedezetet a biztosítási szerződés megkötése előtt már fennálló betegségekre.

A biztosító szolgáltatása az, hogy a fentiekhez hasonlóan megszervezi és megtéríti az egynapos sebészeti ellátás költségét. Az egynapos sebészeti beavatkozások – hasonlóan a nagyértékű diagnosztikához – előzetes orvosi konzultációkat (sebész, aneszteziológus), illetve laborvizsgálatokat igényelnek, ezért ezek megszervezése több egyeztetést igényel.

Biztosítási esemény: a biztosítottnak a rá vonatkozó kockázatviselési tartamon belül szükségessé váló tervezhető, tervezett (elektív), az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV.2.) NM rendeletben kihirdetett beavatkozás, amely az orvos szakképesítése, jártassága, a kötelezően előírt és szükséges infrastruktúra, a beteg ambuláns műtéti kiválasztása és kivizsgálása szempontjainak függvényében az e célra kialakított egyéb feltételrendszerekkel működő intézményben történik és a biztosított adott intézményben tartózkodása nem haladja meg a 24 órát. A kizárt beavatkozásokat a PrivateMed Next csoportos egészségbiztosítás Különös Biztosítási Feltételek részletezik.

A kockázat nem nyújt fedezetet a biztosítási szerződés megkötése előtt már fennálló betegségekre. A főbb kizárások a kizárólag szépészeti célú plasztikai műtétek, teherbeesést elősegítő, vagy meddővé tételre irányuló műtétek, lézeres beavatkozások, fogászati műtétek stb.

Biztosítási évente egyszer a biztosító ellátásszervező partnere révén online rizikó felmérést nyújt a biztosított számára. A szolgáltatást a biztosított az ellátásszervező által biztosított kérdőív segítségével tudja igénybe venni, amennyiben az e-mail címét az Adatközlőben megadja a biztosító számára. A biztosított által adott válaszokat az ellátásszervező kiértékeli és javaslatot tesz a biztosított számára az egészségesebb életmódhoz vezető út, illetve a javasolt szűrővizsgálatok vonatkozásában. 

A második orvosi vélemény olyan orvosi távszakvéleményt jelent, melyet az érintett beteg orvosi dokumentációja, vizsgálati leletei (biopszia, röntgen felvétel, CT, MR, fénykép stb.) alapján nyújtanak külföldi szakorvosok anélkül, hogy az ügyfélnek el kellene hagynia otthonát.

Milyen estetekben vehető igénybe a második orvosi vélemény szolgáltatás:

  • Súlyos műtétek kapcsán
  • Ha az alkalmazott kezelés nem hozta meg a várt eredményt
  • Életet veszélyeztető betegségekkel kapcsolatban (pl. rosszindulatú daganat)
  • Szívbetegségek, beleértve a szív- és érsebészetet
  • Szervátültetések
  • Neurológiai és idegsebészeti betegségek, beleértve az agyérkatasztrófát
  • Veleszületett betegségek és rendellenességek
  • Az idegrendszer degeneratív betegségei és demyelinizáció
  • A veseelégtelenség következtében kialakult betegségek és problémák
  • Súlyos mellékhatással fenyegető kezeléseket megelőzően
  • Ritka betegségek
  • Bizonytalan diagnózis kapcsán
  • Különösen költséges beavatkozások előtt

A szakvéleményt az ügyfél igény szerint elektronikus vagy nyomtatott formában kapja meg. A szolgáltatás igénybevételét az ellátásszervező semmilyen adminisztratív eszközzel nem korlátozza, önrészesedést, adminisztrációs vagy kommunikációs díjat nem számol fel.

A Biztosító a szolgáltatást az ellátásszervező vállalatán keresztül nyújtja. Az éjjel-nappali orvosi tanácsadás során az ügyfelek az év minden napján, a nap 24 órájában gyakorló orvossal beszélhetnek, és gyakorló orvostól kérhetnek tanácsot:

  • orvosi ügyeletek, gyógyszertárak, egészségügyi intézmények elérhetőségéről,
  • egészséggel, betegséggel,
  • egészséges életmóddal, megelőzéssel,
  • gyógykezeléssel,
  • egészséges táplálkozással,
  • gyógyszerekkel, azok hatásával, mellékhatásával, alkalmazhatóságával, kölcsönhatásaival, helyettesíthetőségével kapcsolatos kérdésben.

A hívásokat minden esetben élő hang válaszolja meg, vagyis megelőzhetőek azok a kellemetlen élmények, amelyeket az ügyfelek a telefonos ügyfélszolgálatok automata menürendszereiben bolyongva szereznek. A hívás fogadásakor az operátor az ellátásszervező saját fejlesztésű CRM szoftverét használja. A szoftver egy speciálisan az orvosi call center funkciói céljából kifejlesztett eszköz, mely alkalmas arra, hogy adatbázishoz kapcsolódóan automatikus jogosultság / fedezet ellenőrzést végezzen, és az egyes ügyfeleknek adott tanácsokról, és az előfordult orvosi ellátásukról időrendben felsorolt, megfelelően strukturált elektronikus káraktákat tároljon. A fedezetellenőrzést követően orvosnak kapcsolja a hívást, aki megválaszolja a telefonáló kérdését.

A biztosítottak a fenti szolgáltatások teljeskörű igénybevételére jogosultak, a választott biztosítási csomagokban meghatározott limitek erejéig.

Jelen tájékoztatásunk nem teljes körű. A szolgáltatással kapcsolatos részletes információ, különös tekintettel a biztosító mentesülésére és a szolgáltatásokkal kapcsolatos kizárásokra az Általános és Különös Biztosítási Feltételeiben kerülnek részletezésre.

BIZTOSÍTÁSI  CSOMAGOK   ̶   BEÉPÍTETT  SZŰRŐVIZSGÁLATTAL

Biztosítási csomag

Standard

Deluxe

Járóbeteg szakellátás

(éves limitösszegek)

Betegség esetén bármely szakorvosi vizsgálatra igénybe vehető, az ambuláns műtéteket is beleértve, előzményvállalással (100.000 Ft sublimit

bőrgyógyászatra)

250.000 Ft

limit nélkül

Diagnosztikai

vizsgálatok

(éves limitösszegek)

Ultrahang, röntgen, egyéb „kisdiagnosztikai” vizsgálatok, labor vizsgálatok (171 laborparaméter, előzményvállalással)

100.000 Ft

100.000 Ft

Nagyértékű

diagnosztika

(éves limitösszegek)

MR, CT, PET-CT, Cardio-CT, endoszkópia (előzményvállalás nélkül)

250.000 Ft

limit nélkül

Egynapos sebészet (éves limitösszegek)

Olyan előre tervezhető műtéti beavatkozás, amely után legfeljebb 24 órás kórházi felügyelet szükséges (előzményvállalás nélkül).

300.000 Ft

600.000 Ft

Rizikó felmérés

évente egyszer (online kérdőív)

Második orvosi szakvélemény

Súlyos betegség esetén rövid időn belül nemzetközileg elismert specialistáktól kaphat második orvosi véleményt (orvosi papírjai alapján)

anélkül, hogy el kellene hagynia az otthonát.

0-24 órás call-center

Szakorvosok válaszolják meg a kérdéseit.

Szűrőcsomag*

Bronz szűrés

Bronz szűrés

Kiegészítő csomag

Hope Plusz

Hope Plusz

Biztosítotti

csoportok

szövetségi tagok – 150 fő

     

 

* a szűrőcsomag részletes tartalmát az alábbiakban mutatjuk be

A vizsgálat megszervezése a biztosító ellátásszervezőjén keresztül történik. A szűrővizsgálatokat meghatározott helyszíneken a szűrővizsgálatok végzésére felkészült egészségügyi szolgáltatók felszerelt szakrendelőjében, egy időben végzik. Ez alól a flexibilis Bronz-csomag képez kivételt, ahol a csomag alapeleme (belgyógyászat, labor, EKG) kerül egy helyszínen és egy időben elvégzésre, a választható elemek pedig ún. „egészséges járóbeteg” ellátás formájában, a szakorvosi-, illetve diagnosztikai vizsgálatok mintájára esetileg vehetők igénybe.

A biztosítottak a szűrési vizsgálatot évente egy alkalommal vehetik igénybe.

Szűrővizsgálatra a biztosító szerződött szolgáltatójával egyeztetett időpontban kerül sor, a biztosított jelentkezése alapján. A szűrőcsomagok tartalmát sok éves orvos-szakmai és biztosítói tapasztalat alapján állítottuk össze, amelyek célja a Magyarországon vezető haláloki megbetegedések – szív- érrendszer, daganatok – korai kiszűrése. 

Bronz szűrőcsomag

Belgyógyászati szakorvosi vizsgálat, amely az alábbiakat tartalmazza:

– részletes egyéni kórtörténet és életmód kérdőív felvétele,

– családi anamnézis felvétele, különös tekintettel a szív-, érrendszeri és daganatos betegségek előfordulására,

– fizikális vizsgálat,

– pulzus- és vérnyomásmérés,

– testsúly és testmagasság mérés, BMI (testtömeg index) meghatározás,

– testösszetétel mérés.

Nyugalmi EKG

Laboratóriumi vizsgálatok: Teljes vérkép (kvalitatív és kvantitatív) és süllyedés, vércukor, Na, K, Ca, Mg,

vas, karbamid, kreatinin, transzferrin, ferritin, GOT, GPT, GGT, ALP, összes és direkt bilirubin, húgysav, összkoleszterin, triglicerid, HDL, LDL, összfehérje, albumin, teljes vizeletvizsgálat üledékkel

Két további vizsgálat, amelyet a biztosított az alábbi listából választhat ki:

– nőgyógyászati szakorvosi vizsgálat: manuális vizsgálat, citológiai vizsgálat, hüvelyi ultrahang vizsgálat, manuális emlővizsgálat

– mammográfia

– urológiai szakorvosi szűrővizsgálat 40 év feletti férfiaknak PSA vizsgálattal

– a mellkas egyirányú röntgen vizsgálata

– mellkas natív, alacsony dózisú CT vizsgálata szűrés céljából

– hasi és kismedencei ultrahang

– kardiológiai szakorvosi vizsgálat, melynek tartalma: fizikális vizsgálat, nyugalmi EKG,

– terheléses EKG (amennyiben nem kontraindikált, kizárólag szív ultrahangot követően végezhető el)

– szív ultrahang vizsgálat

– prosztata specifikus antigén (PSA) vizsgálat

– széklet immun vérteszt (Weber vizsgálat) három különböző mintából

– nyaki erek ultrahang vizsgálata

– pajzsmirigy ultrahang vizsgálat

– csontsűrűség vizsgálat, a vizsgálat helyszínétől függően ODM vagy DEXA vizsgálat

– szemészeti szakorvosi vizsgálat

– bőrgyógyászati szakorvosi vizsgálat dermatoszkóppal

– fül-orr-gégészeti szakorvosi vizsgálat

– légzésfunkció vizsgálat tüdőgyógyászati szakorvosi vizsgálattal, mellkas röntgen nélkül

– hallásvizsgálat

– fogászati szűrővizsgálat, melynek tartalma: állapotfelmérés, száj-garat onkológiai szűrés, panoráma

röntgen kezelési terv elkészítése

– allergia vizsgálat bőrteszttel


Egészségügyi probléma esetén biztosított pácienseink várakozás nélkül juthatnak magasan képzett szakorvosi segítséghez, illetve diagnosztikai vizsgálatokhoz. A szolgáltatás kiterjed az ambuláns műtétekre, az egynapos sebészeti beavatkozásokra, valamint a 7/24 órájában hívható orvosi információs vonalra is.

Az ellátásszervezés telefonon illetve online felületen keresztül történik. A biztosított bejelenti az ellátás iránti igényét, illetve szükség esetén orvostól is kérhet tanácsot, aki a panaszok és kórelőzmény alapján kijelölheti az elvégzendő vizsgálatokat. Az igényelt ellátásokat egyszerű esetekben (illetve bizonyos szakterületeken) azonnal le lehet foglalni – telefonon, vagy online –, egyéb esetben pedig a call center munkatársai egyeztetnek a szolgáltatókkal és az ügyfelekkel.

A kölcsönösen elfogadott időpontokról és helyszínekről mindkét felet telefonon/e-mailen értesítjük, és e-mailben megerősítést is küldünk. Az ellátását követően mind az ügyfélnél, mind a szolgáltatónál ellenőrizzük, hogy minden rendben zajlott-e, és van-e további teendőnk az esettel kapcsolatban. Az ellátások költségének kifizetése közvetlenül a szolgáltatónak történik, az ügyfélnek adminisztrációval, kárköltséggel nincs dolga.

 

Partnereink között a legnagyobb járó- és fekvőbeteg ellátó intézményektől, a specializált diagnosztikai-, illetve terápiás centrumokon át, a kisebb szakrendelőkig minden egészségügyi magánszolgáltató megtalálható.

Budapesten több, ismert és könnyen elérhető multi-szakmás szolgáltatóval kötöttünk stratégiai partnerséget, amelynek lényege a garantált minőség és a dedikált rendelkezésre állás. Ezek a szolgáltatók a legalkalmasabbak az összetett egészségügyi problémák diagnosztizálására és ellátására. Ugyanezt a szolgáltatási szintet országosan, a megyeszékhelyeken is biztosítani tudjuk.

 

Online időpont-foglalás, szolgáltatói naptárintegráció: a biztosítottak számára online regisztrációs lehetőséget biztosítunk a szolgáltatásszervező weboldalára, amely lehetővé teszi meghatározott szakorvosi konzultációk páciens általi, online megszervezését, ellátási igények bejelentését, orvosi dokumentumok feltöltését. Megvalósítottuk, hogy ellátásszervezőnk a legnagyobb egészségügyi szolgáltatók naptáraihoz közvetlenül hozzáférjen, ezzel lehetővé téve például az azonnali időpont-foglalást.

Kiemelést érdemel még, hogy a páciensek számára továbbra is lehetőséget biztosítunk az ún. „saját orvosok” bevonására is rendszerünkbe, amely igényként merülhet fel például az intim orvosszakmák esetén.

A biztosítás lehetőséget nyújt az utólagos térítésre is, amely olyan esetekben alkalmazandó, ha a saját orvos, vagy a kiválasztott szakrendelő esetleg még nem tartozik a szerződött partnereink közé. Ebben az esetben a páciens egy – előzetes bejelentést, majd jóváhagyást követően – saját maga jelentkezik be a választott szakorvosához, az elvégzett vizsgálatok költségét a helyszínen megtéríti, majd benyújtja igényét az utólagos térítésre. A biztosító pedig – egy ellenőrzést követően – az ellátás költségét a páciens bankszámlájára fogja visszautalni.

Fontos megjegyezni, hogy ezen esetekben a biztosító térítése abban az összegben van maximálva, amekkora díjért ugyanazt az ellátást a biztosító is meg tudta volna szervezni szerződött partnerei valemelyikéhez.

 

A biztosító az ellátást követően az esetek többségében minőségellenőrzést végez (e-mailben megküldött kérdőív), valamint lehetőséget biztosítunk arra, hogy a biztosítottak bármikor visszajelzést adjanak a szolgáltatás minőségére vonatkozóan.

Kifogás esetén 30 napon belül érdemi intézkedést hozunk és visszajelzést adunk, hogy mit tettünk a szolgáltatási színvonal javítása érdekében. A biztosító a bejelentésekről beazonosítás nélküli összesített adatokat szolgáltat.

 

A statisztikákból az alábbi, mérhető ellátás-szervezési adatok állnak rendelkezésre, amelyek egyben meg is határozzák a mindenkor vállalható rendelkezésre állás szintjét.

Ellátásszervezés

Járóbeteg- szakellátás, ambuláns kis-

beavatkozások és

diagnosztika

Budapesten

5 munkanapon belül elérhető (kivétel: ritka szakmák)

az esetek 80%-ában azonnali időpont kiadás (amennyiben a páciensnek nincs egyéni preferenciája

vidéken

5 – 10 munkanapon belül

Nagyértékű képalkotó

diagnosztika

Budapesten

10 munkanapon belül elérhető

vidéken

10 – 20 munkanapon belül

Egynapos sebészet

Budapesten

1 hónapon belül (a vizsgálatok megtörténte után)

vidéken

1.5 hónapon belül (a vizsgálatok megtörténte után)


Jelen ajánlatban lehetőséget biztosítunk arra, hogy indokolt esetben a biztosított az ellátást saját orvosánál vegye igénybe, melynek számlával igazolt költségét utólag térítjük meg.

A számlás utófizetés igénybevételének menete:

  1. A biztosított felhívja konkrét panaszával az ellátásszervezőt és egyezteti, hogy milyen ellátást, hol és milyen díjon kíván igénybe venni.
  2. Az ellátásszervező jóváhagyja telefonon a saját orvos igénybevételét.
  3. Az ellátás költségét a biztosító megtéríti, fontos azonban, hogy maximum olyan értéket tud téríteni, mely az általuk meghatározott átlagárral megegyezik.

A biztosítás kapcsán megszervezett egészségügyi szolgáltatás időpontját a biztosított 2 munkanappal megelőzően díjmentesen lemondhatja, az ezen időponton belül történő lemondás esetén a biztosító fenntartja a jogot, hogy a lemondást szankcionálja. A szerződés ezzel kapcsolatos részletei a megállapodás részét képezik.

A biztosítási szerződés kockázatelbírálás nélkül jön létre. Biztosítottá csak az a természetes személy válhat, aki a csatlakozás időpontjában legalább fél éves, és még nem töltötte be a 70 éves életkort.

A biztosítási védelem nem terjed ki a biztosítás megkötése előtti időben bekövetkező betegségekre, balesetekre és azok következményeire – kivéve: járóbeteg-szakellátás és diagnosztikai vizsgálatok –, előzménybetegséget káresemény esetén vizsgálunk. Ez vonatkozik a megváltozott munkaképességű biztosítottakra is.

 

A Biztosítási csomag tartalma5

Járóbeteg-szakellátás és diagnosztikai vizsgálatok 5

Általános diagnosztikai vizsgálatok 5

Nagyértékű diagnosztikai vizsgálatok 6

Egynapos sebészet 6

Rizikó felmérés 7

Második orvosi szakvélemény 7

24 órás orvosi segélyvonal 8

Biztosítási csomagok  ̶  Beépített szűrővizsgálattal 9

Prevenció – szűrővizsgálatok 9

A Biztosítás működése, egyéb feltételek 11

A biztosítási csomagok igénybevétele - ellátásszervezés 11

Minőségellenőrzés 12

Az ellátásszervezés teljesítmény mutatói 12

Saját orvos igénybevétele 13

Időpont lemondása 13

Kockázatelbírálás 13

Hozzátartozói biztosítás lehetősége 13

A biztosításkötés folyamata, technikai tudnivalók 14